Tests immunochimiques fécaux pour le dépistage du cancer colorectal : quelle fiabilité ?

Le cancer colorectal (CCR) est la 2e cause de mortalité par cancer aux USA. La pratique de tests de recherche de sang fécal occulte (FOBT) tous les ans ou tous les 2 ans a certes permis de diminuer le taux de mortalité de 15 à 33 % mais la réalisation d’un FOBT ne dépiste,  approximativement,  que de 13 à 50 % de l’ensemble des cancers chez des patients encore asymptomatiques.
Les tests fécaux immunochimiques (FIT),  d’introduction plus récente,  sont plus sensibles,  ne nécessitent qu’1 à 2 prélèvements fécaux,  n’obligent pas à une modification préalable du régime alimentaire ou des prises médicamenteuses,  sont donc d’utilisation plus aisée. Leur pratique est,  depuis 2008,  recommandée par nombre de sociétés savantes. Leur spécificité  est satisfaisante,  dépassant,  en règle générale 90 %. A l’inverse,  leur sensibilité varierait grandement,  de 25 à 100 %,  en fonction du nombre d’échantillons fécaux recueillis,  du type de FIT et surtout du seuil retenu pour affirmer leur positivité.

Méta-analyse de 19 études

J K Lee et collaborateurs ont mené une revue systématique avec méta-analyse,  dont le but était de préciser la valeur de la spécificité et de la sensibilité des différents FIT dans le diagnostic des CCR et d’en déterminer les principaux facteurs d’hétérogénéité.  La base de leur travail est le rapport publié en 2008 par l’US Preventive Service Task Force,  complétée par une recherche bibliographique sur la période allant du 1er janvier 2008 et le 31 Aout 2013 dans les principales bases de données,  dont MEDLINE,  EMBASE et les revues Cochrane.
Deux  lecteurs ont analysé la pertinence et l’éligibilité de chaque étude qui devait être un essai randomisé ou une étude de cohorte incluant des sujets de plus de 18 ans,  d’âge moyen 40 ans,  asymptomatiques.  Les résultats du FIT étaient comparés à ceux d’une pratique de référence,  soit une colonoscopie,  soit un suivi longitudinal post-test d’au moins 2 ans.  Seules étaient concernées les études ayant trait au dépistage des CCR,  celui des adénomes coliques étant exclu.  Dans un second temps,  2 relecteurs indépendants ont extrait les données pertinentes et précisé la qualité méthodologique des articles sélectionnés.  Pour chacun,  puis globalement ont été calculés sensibilité,  spécificité,  valeurs prédictives positive et négative.  Les résultats ont été analysés dans 4 sous- groupes,  en fonction du nombre d’échantillons de selles (1, 2 ou 3),  de la valeur du seuil de positivité,  exprimée en microgrammes d’hémoglobine par gramme de matière fécale (< 20 µg/g,  de 20 à 50 ou > 50 µg/g),  de la marque commerciale du FIT et des standards de référence utilisés en cas de résultats négatifs.  L’origine géographique des individus testés (asiatiques ou non),  le caractère qualitatif ou quantitatif du test,  enfin la participation éventuelle de sujets de moins de 40 ans ont été pris en compte.
Dix-neuf études ont été retenues. La taille des échantillons variait de 80 à 27 800 participants. La colonoscopie a été la technique de référence dans 12 cas. Dans les 7 autres,  s’agissait d’un suivi longitudinal à long terme. Dix sur 19 concernaient des populations asiatiques. L’âge moyen des populations testées allait de 45,2 à 62,7 ans. Tous les participants étaient asymptomatiques,  sans antécédents de CCR,  de syndrome génétique ou de maladies inflammatoires du tube digestif. Dans 8 cas,  le FIT était qualitatif et dans les 11 autres,  de type quantitatif. Surtout,  facteur important d’hétérogénéité,  le seuil de positivité variait considérablement de 6,1 à 300 µg/g, 14 études sur 19 retenant toutefois un seuil compris entre 10 et 20 µg/g.

La performance des tests est globalement de 95 %

La sensibilité d’ensemble est de 0,79 (intervalle de confiance à 95 % [IC],  de 0,69 à 0,80). La spécificité est élevée,  en moyenne à 0,94 (IC : 0,92 à 0,95). Les ratios de probabilité positive et négative sont,  respectivement,  de 13,10 (IC : 10, 45- 16, 35) et de 0, 23 (IC : 0, 15- 0,38). La précision globale s’établit à 95 % (IC : 93- 97 %). L’hétérogénéité des études était considérable,  tant pour la sensibilité que pour la spécificité. Aucune différence significative n’est apparue en fonction du nombre de prélèvements fécaux effectués, la sensibilité passant de 0,78 à 0,80 selon qu’il y avait eu de 1 à 3 prélèvements et la spécificité dépassant toujours 0,93. Par contre,  la valeur retenue pour le seuil de positivité affecte grandement les résultats. La sensibilité diminue notablement avec une augmentation de ce seuil,  passant de 0,86 (IC : 0,75- 0,92) pour une valeur < 20 µg/g à 0,67 (IC : 0,59- 0,74) pour un seuil > 50 µg/g. A l’inverse,  la spécificité est moins affectée,  variant de 0,91 (IC : 0,85-0,93) à 0, 96 (IC : 0,94- 0,98). L’exclusion du calcul des résultats des tests qui n’étaient plus commercialisés a amélioré la sensibilité de 0,86 à 0,89,  pour un seuil < 20 µg/g,  avec un gain notable en termes d’homogénéité. Aucune différence notable n’a été observée entre les diverses marques commerciales de FIT. La sensibilité des FIT est de l’ordre de 0,71 (IC : 0,58- 0,81) dans les études ayant pris la coloscopie colorectale comme référence et de 0,87 (IC : 0,75- 0,93) dans les études avec suivi de plus de 2 ans post-test,  la spécificité restant,  pour sa part,  inchangée. Une méta- régression a permis de retrouver comme cause additionnelle d’hétérogénéité l’origine géographique des sujets,  asiatiques ou non,  ainsi que le type de FIT,  qualitatif ou quantitatif.

Ainsi peut-on conclure de cette revue systématique que la sensibilité et la spécificité des FIT sont respectivement de 79 et 94 % avec une performance globale de 95 %. Le nombre de prélèvements fécaux n’affecte pas les résultats globaux,  à l’inverse du seuil de positivité retenu,  exprimé en µg d’hémoglobine par gramme de matière fécale. Sans définir de "seuil optimal",  il apparait qu’une valeur  < 20 µg/g donne la meilleure combinaison avec une sensibilité de 89 % une spécificité de 91% et un ratio de probabilité négative abaissé à 0,16. Malgré des performances d’ensemble similaires pour les différents FIT du commerce,  l’analyse par méta-régression ra retrouvé une sensibilité moindre,  de l’ordre de 73 % pour les tests quantitatifs vs 85 % pour les FIT qualitatifs.
Plusieurs remarques doivent toutefois être apportées. Avant tout la très forte hétérogénéité des données recueillies est à rappeler. Des risques de biais ont été possibles,  tenant aux critères de référence ou à l’inclusion dans certains essais,  de sujets de moins de 40 ans. De plus,  seules les publications de langue anglaise ont été retenues dans la revue systématique. Enfin,  une analyse de la sensibilité et de la spécificité en fonction de la localisation anatomique colique,  distale ou proximale,  n’a pas été menée et la revue n’a pas inclus les adénomes coliques dégénérés.
En conclusion,  il apparaît que les FIT ont une grande valeur,  une forte spécificité et une relative bonne sensibilité pour le dépistage des CCR. Globalement,  les tests qualitatifs et quantitatifs offrent les mêmes performances,  celles- ci dépendant essentiellement de la valeur du seuil retenu pour définir la positivité.
Dr Pierre Margent

Références

Lee JK et coll. : Accuracy of Fecal Immunochemical Tests for Colorectal Cancer. Ann Intern Med., 2014; 160: 17

لبنان

جُداريّات في غرف علاج السرطان.. الولد يلتهي والمُمرّضون "يُفرفحون"!

هنادي الديري

23 شباط 2014 الساعة 14:51

إستغرق العمل على الغرفة المُزخرفة ب"توابل مرئية"، 6 أيام إستراحت، بساعاتها الطويلة، على اللهو والمرح.

وكانت الرسّامة الشابة وأستاذة الرسم في جامعة AUST، ماري - جو أيوب، على يقين، منذ تسلّمها هذا المشروع بطلب من جمعية Toufoula،  من أن "النزوح إلى المُخيّلة" سيتحوّل نُزهة ملوّنة تُحطّم "فُقاعة الواقع" بإيجابيّة مُطلقة!

فهذه لم تكن المّرة الأولى التي تتناول فيها الشابة الجُداريّات التي تزرع الفرح والأمل في نفوس الأولاد المُصابين بالسرطان. وقد إعتادت العمل مع جمعية Toufoula على تحويل "غرفة العلاج" التي تُريدها الجمعية "غرفة أحلام"، ملاذاً آمناً تعكس جدرانه الحياة الجميلة، فلا يرضخ الولد المريض لما هو فيه بل "يجلس" إفتراضيّاً على أفضل "مقاعد الأيام".

وتضمّن المشروع الذي أنجزته أخيراً، تزيين "غرفة العلاج" في مُستشفى الجعيتاوي القائمة في الأشرفيّة، بالرسوم التي ترمز إلى الأمل والسعادة المنسيّة.
وكان بالنسبة إلى الشابة و8 من تلاميذها الذين تطوّعوا للمُشاركة في المُهمّة، فُرصة مُناسبة ليُلقوا من خلالها التحيّة على الأولاد الذين يعيشون، بفعل هذا المرض الخبيث، غُربة حقيقية عن عالم الطفولة البعيد المنال.

تروي ماري-جو، "إستغرق العمل على الغرفة 6 أيام. وفي الحقيقة إستمتعنا كثيراً في وقتنا. 

كما أنجز التلاميذ فيلماً قصيراً يُلخّص الMaking Of(مُختلف مراحل العمل). وظّفنا الكثير من الجهود من أجل إنجاح هذه الغرفة لأنها في الواقع غُرفة الوجع. وفيها يعيش الولد لحظات قوية من الألم، ولهذا السبب أردناها مُريحة وفرحة".

هذه الجُداريّات "تفتعل مُناسبة" للسعادة وتُغلق (إفتراضيّاً) الباب المُفضي على الألم 

 ودهاليزه القاتمة. وهي تندرج على قول ماري-جو في إطار "العلاج بواسطة الفن(Art Therapy)".

رسالة الرسوم التي أطلقت عليها الشابة إسم، "الطيّارون الخضر"(Green Pilotes)، هي على قولها، "رسالة سلام ودعوة للحفاظ على البيئة. وهي مليئة بالأطفال الذين يمضون الوقت في الزراعة وفي ريّ المزروعات. وفيها حضور محوري للبيت الّلبناني وشجر الصنوبر".

وجرت العادة خلال الأيام ال6، أن تمضي الفنانة الشابة وتلاميذها ما يُقارب ال10 ساعات يوميّاً في تحويل الجدران "بُستاناً" للجمال يُسعف الولد في طرد الحزن بحركة بسيطة من يده الصغيرة.

وقد طلبت جمعية Toufoula من ماري-جو وفريق عملها أن يزوّدوا الرسوم الكثير من التفاصيل التي يُمكن أن تُشغل الولد فتجذب إنتباهه وتُبعده عن الألم الحتميّ الذي يعيشه واقعاً داخل الغرفة.

تُعلّق الشابة، "الولد يعشق الرموز الصغيرة التي تأتي على سبيل المثال على شكل قلب، زد إليها الجمل المليئة بالعاطفة وأذكر منها I Love You، فإذا بنا نعمل على دمج كل ما يحبّه الولد في الرسوم".

وعن عدد التلاميذ الذين تطوّعوا ليُزيلوا على طريقتهم "رائحة المرض" من يوميّات الأولاد الذين "يُصارعون" مرض السرطان، تُعلّق الشابة، "كان عدد أكبرسيُشارك لولا تزامن الفترة التي عملنا فيها مع مرحلة الإمتحانات الجامعيّة. بعضهم كان ينتقل فوراً إلى مُستشفى الجعيتاوي للعمل معنا فور الإنتهاء من فحص أو آخر".

وتؤكّد أيوب ان ردود فعل المُمرّضين كانت رائعة وقد شعروا بأن الفرح المُنبثق من الغرفة إنتقل بطريقة أو أخرى إليهم، "هم يتعبون كثيراً، ويسهرون الليالي. تغيّرت النفسيّات نحو الأفضل وقد أكّدوا لي +أنّو عم بيفرفحوا+ ما أن يدخلوا الغرفة. البيئة تؤثر كثيراً على النفسيّة. وقد قمنا ما بوسعنا لتكون البيئة في هذه الغرفة مُسيّجة بالجمال".

-إشارة إلى ان جمعية Toufoula تُخصّص جهودها ومنذ تأسيسها في العام 2006 لتحسين نوعية حياة الأولاد المُصابين بالسرطان ومُختلف الأمراض التي تُصيب الدم، وذلك من خلال تصميم وخلق بيئة فريدة وملّونة سُرعان ما تتحوّل ملاذاً آمناً تحضنهم طوال فترة علاجهم.

Hanadi.dairi@annahar.com.lb

[Pain management in palliative care. Current aspects of medicinal therapy].

Internist (Berl). 2013 Feb;54(2):254, 256-62. 

.[Article in German]

Cuhls H, Radbruch L, Brunsch-Radbruch A, Schmidt-Wolf G, Rolke R.

Author information

Abstract

Palliative care patients do not only suffer from cancer pain but also from painful muscle spasticity due to multiple sclerosis, amyotrophic lateral sclerosis, after stroke or due to dementia if damage of the pyramidal motor system is present. 

 

Centrally active muscle relaxants can be helpful also when used as coanalgesics for cancer pain. 

 

 In addition to opioids other coanalgesics, such as tricyclic antidepressants or serotonin/noradrenalin reuptake inhibitors as well as anticonvulsants (sodium channel and calcium channel blockers) can be helpful if neuropathic cancer pain is present.

 

 Idiopathic Parkinsonism or multiple system atrophy leads more to a painful rigor and pain control should be supported here by optimal adjustment of L-DOPA or DOPA agonist therapy. 

 

However, pain treatment should always address the psychological, social and spiritual demands of the pat

Pancréas: affiner les techniques de radiothérapie augmente la survie

La radiothérapie du carcinome pancréatique est le seul traitement qui ait fait ses preuves en combinaison à la chimiothérapie. Mais le pronostic restait très mauvais.

 Les nouvelles techniques, telles que la radiothérapie par modulation d'intensité (IMRT pour Intensity-Modulated Radiation Therapy) et la radiothérapie guidée par l'image (IGRT pour Image-Guided Radiation Therapy) permettent une épargne tissulaire et une augmentation d'intensité de l'irradiation avec, à terme, une amélioration nette de la survie qui avoisine aujourd'hui un an.

Dr Dominique-Jean Bouilliez

Références

Mornex F et coll.: Radiotherapy of the pancreas: state of the art 2013. Clinical symposium Gastrointestinal Tumor. 25th International Congress on Anti-Cancer Treatment (ICACT) (Paris): 4-6 février 2014.

علاجات حديثة لسرطان الثدي ودقّة أكثر في الأشعة نسبة شفاء بواقع 90 في المئة بلا استئصال كامل

رلى معوّض

20 شباط 2014

أثمرت حملات التوعية الصحية في لبنان، واصبحت تصل الاطباء المتخصصين وتعالج حالات سرطان الثدي في المراحل المبكرة للمرض، فيتم شفاء نحو 90 في المئة من هذه الحالات شفاءً تاماً من دون استئصال كامل للثدي. معلومات علمية وعلاجات حديثة منها الهادفة، ودقة اكثر في اعتماد العلاج في الاشعة لتجنيب تأثيرها على عضلة القلب وشرايينه، وخصوصية علاج كل مريضة، مواضيع علمية ناقشها المؤتمر السنوي الثاني لسرطان الثدي.

وسلط المؤتمر الضوء على الحاجة في لبنان والدول العربية الى زيادة حلقات جلسات الاورام في المستشفيات، حيث يجتمع الاطباء من مختلف الاختصاصات ويتفقون على افضل الطرق للعلاج، وعلى التطورات الحديثة في مجالات العلاجات الهادفة، وتقييم مراحل المرض وارشادات العلاج، وعلى أهمية اجراء الماموغرافي، وعلى جراحة الثدي والابط، وأهمية العلاج الشعاعي الحديث مع تخفيف مدة العلاج به، والتركيز على تفصيل العلاج لكل مريضة، والعلاج التلطيفي والعلاجات المساندة، وسرطان الثدي لدى صغار السن.

ونظم المؤتمر مركز علاج سرطان الثدي في معهد نايف باسيل للسرطان ودائرة التعليم الطبي المستمر في الجامعة الاميركية في بيروت المركز الطبي، مع نقابة أطباء لبنان والممرضات والجمعية اللبنانية لاطباء التورم الخبيث ورابطة الاطباء العرب لمكافحة السرطان والجمعيات الاهلية "فيرفاس"، "مي جلاد"، "وان ويغ ستاند" والجمعية اللبنانية لمكافحة سرطان الثدي، في قاعة المؤتمرات بفندق جفينور روتانا.

الجديد في الموضوع ما أعلنه مدير مركز علاج سرطان الثدي فيAUBMC بمعهد نايف باسيل للسرطان ورئيس اللجنة العلمية للجمعية الاميركية لعلاج السرطان البروفسور ناجي الصغير، عن الارشادات الجديدة لتحديد المتلقيات، واعتماد العلاج المضاد لمتلقيات هير2 في حال ازديادها على سطح الخلايا، واستعمالها في علاج سرطان الثدي المتقدم موضعياً. وعن الاهتمام بالمناقشات الصريحة مع المرضى والتشخيص الدقيق ودراسة متلقيات الهرمونات وهير2، واجراء الفحصوص الكاملة للتأكد من عدم الانتشار واعطاء العلاج الكيميائي او الهرموني مع العلاج المهدف او بدونه وفق فحوص المتلقيات.

أما التصوير الماموغرافي والتكونولوجيا الرقمية الجديدة، فتحدث عنهما الدكتور ناجي خوري من جامعة هوبكينز، واشار الى اهمية التوعية الصحية مع اعتماد النوعية في التطوير وقراءة الصور، والى اعتماد التصوير المغناطيسي للثدي، وشرح التعاون بين طبيب الاشعة وطبيب الزرع النسيجي والجراح من البداية لتأمين النوعية الجيدة للعلاج، وهذا ما يجب اعتماده في كل مستشفبات لبنان وليس فقط المستشفيات الجامعية.

وعن الجراحة الحديثة للثدي لاستئصال الورم بحدود سليمة وبدون تشويه، تحدث الدكتور محمود التامر من مركز ميموريال سلون كينيريتنغ جامعة كورنيلل – نيويورك، وتناول استئصال العقدة الاولى الحارسة (سنتييل) ودراستها وعدم استئصال كل العقد الليمفاوية في حالات المراحل المبكرة للسرطان. وعرض لطرق الجراحة بعدما يكون طبيب الاورام قد اعطى العلاج الكيميائي لتصغير الورم اذا ما كان كبير الحجم في البداية واعتماد الجراحة الجزئية.

وتحدث الدكتور الفونس تاغيان من جامعة هارفارد – بوسطن عن وسائل العلاج الشعاعي الحديثة وتوصياته في حالات الاستئصال الجزئي، والعلاج الشعاعي في حالات الانتشار الى العقد الليمفاوية تحت الابط وتقليل احتمال عودة المرض وزيادة نسبة الشفاء، وشرح اهمية الطرق الحديثة لتجنيب تناثر الاشعة على عضلة القلب وشرايينه، وضرورة التنبه لهذا الامر بواسطة التصوير الطبقي الحديث والتخطيط الفيزيائي السليم وضبط النفس المرحلي المنظم خلال جلسات العلاج. وتحدث عن تورم الذراع الذي يحصل بعد استئصال عقد تحت الابط ويزيد في حالات العلاج الشعاعي للابط، مشيراً الى اهمية الوقاية والتنبه من انتقال الذراع واعطاء ارشادات المقاسات وكلسات اليد الخاصة والتمارين الرياضية للذراع.

وتحدث الدكتور بييو فرنكو كونتي من جامعة ايطاليا عن اعتماد وسائل العلاج وتفصيلها وفق كل مريض ووفق مواصفات مرضه، وعن سبل تقوية مفاعيل العلاجات الهرمونية المضادة. وتحدث الدكتور كليفورد هوديس، من ميموريال سلون كيتيرينغ – جامعة كورنيل – نيويورك ورئيس ASCO عن التطورات الجديدة لتحديد وسائل الاستفادة من العلاج الكيميائي او الهرموني او الاثنين بالتدرج، والاعتماد على البيولوجي وعدم اعطاء العلاج الكيميائي الا في حالات التأكد من الاستفادة منه، وكذلك شرح البحوث الجديدة حول العلاج الكيميائي ما قبل الجراحة.

وتطرق رئيس قسم العلاج بالاشعة الدكتور فادي جعارة الى تخفيف مضاعفات العلاج الشعاعي والتخطيط الحديث وطرق اعطاء العلاج لفترات قصيرة 3 اسابيع بدل 6 أسابيع.

 أما الدكتورة سناء السخن من جامعة الاردن فتناولت أدوية البيسفوسفونات التي تقوي العظام وتمنع الترقق، وقد تخفف من عودة السرطان بذاته.

 والدكتور حمدي عبد العظيم من جامعة القاهرة عن سرطان الثدي عند السيدات قبل سن 35 ومواصفاته التي قد تكون تحتوي سرعة النمو وخطورة الانتشار، وانه يجب عدم اهمالها لكي يتم تشخيصها وعلاجها من دون تأخير لزيادة نسبة الشفاء.

Palliative and Supportive Care

Original Article

The development and evaluation of a multimedia resource for family carers of patients receiving palliative care: A consumer-led project

Kristina Thomas^a1 c1 and Gaye Moore^a2

^a1 Centre for Palliative Care, St Vincent's Hospital, Melbourne, and collaborating centre of The University of Melbourne, Melbourne, Victoria, Australia
^a2 St Vincent's Hospital, Melbourne, Melbourne, Victoria, Australia 

Abstract

Objective: Previous intervention research has shown that group education sessions for carers are effective but not always feasible due to the demands of the caregiving role and the difficulty in getting carers to attend. This project was a consumer-led research initiative to develop and evaluate a multimedia resource (DVD) providing information and support for carers of people receiving palliative care.
Method: Eight carers were recruited from a community palliative care service to form a steering committee for the project. In collaboration with two researchers, the committee discussed the topics that would be included in the resource, developed an interview guide, participated in the filmed interviews, and developed the evaluation program. The steering committee participated in a focus group as part of the evaluation to elicit their experiences of the project. An evaluation was conducted that included the following: questionnaires for 29 carers and 17 palliative care health professionals; follow-up telephone interviews with carers; a focus group with health professionals; and a focus group with the Carer Steering Committee.
Results: The carers and health professionals reported that the DVD was informative (93 and 94%, respectively), realistic (96 and 88%), supportive (93 and 88%), and helpful (83 and 100%). All health professionals and carers reported that they would recommend the resource to carers. Carers on the steering committee reported substantial benefits that involved the opportunity to help others and to openly discuss and reflect on their experiences.
Significance of Results: This is an important resource that can be utilized to support family carers and introduce palliative care. Currently, 1500 copies have been distributed to palliative care services and professionals nationwide and is available online at centreforpallcare.org/index.php/resources/carer_dvd/. Development of this DVD represents a strong collaboration between carers and researchers to produce a resource that is informative, supportive, and meaningful.

(Received July 15 2013)

(Accepted November 14 2013)

Keywords

• Family carers;
• Caregivers;
• Palliative care;
• Resource;
• Education

Correspondence

^c1 Address correspondence and reprint requests to: Kristina Thomas, Centre for Palliative Care, P.O. Box 2900, Fitzroy 3065, Australia. E-mail: kristina.thomas@svhm.org.au.

End-of-Life Care Beliefs Among

 Muslim Physicians

1. Fahad Saeed, MD1⇑
2. Nadia Kousar, MD2
3. Sohaib Aleem, MD2
4. Owais Khawaja, MD2
5. Asad Javaid, MD3
6. Mohammad Fasih Siddiqui, MD4
7. Jean L Holley, MD5

1. ¹Department of Nephrology and Hypertension, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA
2. ²Dartmouth Hitchcock Medical Center, Lebanon, NH, USA
3. ³Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA, USA
4. ⁴University of Arkansas for Medical Sciences, Little Rock, Arkansas, USA
5. ⁵University of Illinois, Urbana-Champaign and Carle Physician Group, IL, USA

1. Fahad Saeed, MD, Department of Nephrology and Hypertension, Cleveland clinic, Ohio, USA. Email: saeedf@ccf.org

Abstract

Objective: Physicians' religiosity affects their approach to end-of-life care (EOLC) beliefs. Studies exist about end-of-life care beliefs among physicians of various religions. However, data on Muslim physicians are lacking. This study explores the beliefs centering on aspects of end-of-life care among Muslim physicians in the US and other countries. 

Design: A 25 item, online survey was created and distributed via Survey Monkey^®. The survey was targeted toward Muslim physicians in the US and other countries. 

Results: 

A total 461 Muslim physicians responded to our survey. The primary end point was if the Muslim physicians thought that making a patient DO NOT RESUSCITATE (DNR) is allowed in Islam?. Nearly 66.8 % of the respondents replied yes as compared to 7.38 % of the respondents who said no. Country of origin, country of practice, and if physicians had talked about comfort care in the past had the most impact on the yes vs. no response (p=0.0399, p=0.0092 and 0.0023 respectively). 

Conclusion: 

Muslim physicians' beliefs on EOLC issues are affected more by the area of practice, country of origin and previous experience in talking about comfort care than the religious beliefs.

Vincent Lambert : 

sans trancher, le Conseil d’Etat a déjà livré une analyse essentielle

Publié le 17/02/2014

 Paris, le lundi 17 février 2014 – Comme nous l’indiquions dès vendredi dans ces colonnes, saisi en référé liberté dans l’affaire Vincent Lambert, le Conseil d’Etat a « ordonné qu’un collège de trois médecins spécialistes des neurosciences réalise dans un délai de deux mois une expertise sur la situation » du patient. Le Conseil d’Etat souhaite en effet disposer d’informations « complètes et à jour » sur l’état de santé de Vincent Lambert : des données contradictoires ont en effet été présentées à l’audience. Un médecin sur les sept praticiens sollicités dans le cadre de la procédure collégiale conduite par le CHU de Reims s’est notamment prononcé en faveur de son maintien en vie, tandis que la mère de Vincent Lambert a laissé entendre qu’une forme de communication était possible avec lui.

La loi sur la fin de vie ne concerne pas forcément la fin de vie

Pour la plupart, les proches divisés de Vincent Lambert ont apprécié la sagesse des juges. Si ses parents qui sont opposés à le laisser mourir ne pouvaient que se féliciter de cette nouvelle expertise, son épouse favorable à l’interruption de son hydratation et de son alimentation a constaté : « Si c'est le temps nécessaire pour que les volontés de Vincent soient respectées, il faut attendre ».

Au-delà de la famille de ce patient, on le sait, cette décision du Conseil d’Etat a une portée nationale et est attendue par l’ensemble des services de soins palliatifs en France qui tous les jours s’interrogent sur les cas où peut ou non s’appliquer la loi Leonetti. Or sur ce point, le Conseil d’Etat a déjà donné des réponses essentielles.

La loi sur l’accompagnement des personnes en fin de vie peut-elle tout d’abord s’appliquer aux patients qui ne sont pas en fin de vie ? 

Les avocats des parents de Vincent font en effet valoir depuis des semaines qu’il « n’est pas en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable ».

 Le Conseil d’Etat a sur ce point considéré que « les dispositions de la loi du 22 avril 2005 relatives à l’arrêt de traitement en cas d’obstination déraisonnable peuvent s’appliquer que le patient soit ou non en fin de vie ». « C’est la première fois qu’il est affirmé par une juridiction suprême que la loi ne s’applique pas qu’aux personnes en fin de vie » a remarqué Jean-Marc Sauvé, vice président du Conseil d'Etat.

L’alimentation et l’hydratation : des soins qui peuvent être considérés comme déraisonnables

Autre point crucial contesté par les représentants des parents sur lequel le Conseil d’Etat s’est prononcé : l’alimentation et l’hydratation peuvent-ils être considérés comme des soins. Là encore, le Conseil  a livré une interprétation qui sera sans doute lue comme un soulagement par les services de soins palliatifs qui appliquaient depuis des années la loi dans ce sens : il considère que « l’alimentation et l’hydratation artificielle (…) constituent un traitement au sens de la loi du 22 avril 2005 ». Néanmoins, il reste à définir si en l’espèce, ils peuvent être considérés comme « inutiles » ou « disproportionnés », soit les critères qui définissent l’obstination déraisonnable.

L’incontournable juge

Ainsi, on le voit, alors que d’aucuns auraient pu reprocher ce nouveau délai au Conseil d’Etat (quelques voix ont d’ailleurs estimé que cela était contraire à l’esprit du référé liberté), la haute juridiction a pris soin de revenir sur les points qui font que l’affaire Vincent Lambert a une portée qui va au-delà de son propre sort. Sur ce dernier, il estimait que la plus grande prudence était nécessaire et ce nouveau délai indispensable en raison du caractère « potentiellement irréversible » de la décision. Si la « sagesse » du Conseil d’Etat a été le plus souvent louée, il a été regretté qu’en ordonnant une nouvelle expertise juridique, le rôle essentiel de décision des médecins soit fragilisé. Plus prosaïquement, le neveu de Vincent a déploré « l’usine à gaz » mise en place. N’en déplaise à ces commentateurs, sans doute l’intervention du Conseil d’Etat confirme la difficulté de faire l’économie d’une appréciation du juge dans ce type d’affaire. Or, en refusant une véritable loi sur l’euthanasie, en s’en remettant uniquement à une procédure collégiale médicale, la France a voulu faire ce choix d’un accompagnement de la fin de vie sans soutien judiciaire. Peut-être en voit-elle aujourd’hui les limites.

Aurélie Haroche

L’euthanasie pour les mineurs: c'est bientôt en Belgique

Bruxelles, le mercredi 12 février 2014 –

 Si les Pays-Bas autorisent l’euthanasie des mineurs à partir de l’âge de 12 ans, la Belgique a exclu cette possibilité lors de l’adoption en 2002 de sa loi légalisant cette pratique. Il y a un an, le sénateur socialiste Philippe Mahoux décidait de rouvrir le débat en déposant une proposition de loi afin que « s’ils sont capables de discernement, atteints d’une maladie incurable et d’une souffrance inapaisable », les mineurs puissent demander à être euthanasiés.

Euthanasies clandestines

Les débats ont été très longs et parfois houleux même si le quotidien le Soir a assuré qu’ils avaient « échappé à l’affrontement (…) différant en cela de l’affrontement meurtrier sur ces thèmes de la société française » ! Les défenseurs de l’élargissement de la loi semblaient soutenus par l’opinion publique. Un sondage réalisé en octobre a en effet mis en évidence que 74 % des Belges se déclaraient favorables à une loi « autorisant l’euthanasie de mineurs souffrant de maladie incurable et ne pouvant exprimer leur consentent » (soit un libellé allant plus loin que le texte discuté). Par ailleurs, certains spécialistes de soins palliatifs pédiatriques entendus par les parlementaires mirent en avant le fait que l’euthanasie était déjà pratiquée chez les mineurs « en dehors de tout cadre légal ».

Un enfant veut-il vraiment mourir ou plus sûrement ne plus souffrir ?

Néanmoins, la communauté médicale est apparue divisée. De nombreux pédiatres sont ainsi montés au créneau pour s’inquiéter d’une telle loi. Trente neuf praticiens ont notamment adressé une lettre ouverte aux élus fin janvier affirmant qu’une « demande d’euthanasie pour un mineur, qu’elle soit spontanée ou mûrement réfléchie ne se présente jamais dans la pratique ». Beaucoup ont en effet fait valoir qu’il était difficile de déterminer dans quelle mesure l’enfant exprimait un véritable désir de mort ou plus certainement le souhait de ne plus souffrir et de ne plus voir souffrir ses parents.

La rédaction de la loi en question

Les critiques ont également été nombreuses, en particulier émanant de l’opposition, en ce qui concerne la rédaction du texte. Les discussions ont ainsi été les plus intenses sur le point de savoir s’il fallait déterminer ou non un âge à partir duquel l’euthanasie pouvait être pratiquée. Finalement, le libellé retient la notion de mineurs « capables de discernement ». C’est à un psychiatre ou un psychologue que reviendra le soin de déterminer si l’enfant est effectivement « capable de discernement » et en particulier s’il mesure les conséquences de sa demande. Cette dernière ne pourra par ailleurs être appréciée qu’en cas d’accord des parents. Sur ces derniers points également, les interrogations sont nombreuses. « Que se passera-t-il si les parents ne sont pas d'accord entre eux ou si le psychiatre estime que l'enfant n'a pas la capacité de comprendre la situation » observe ainsi

Christian Brotcorne chef du groupe centriste francophone, qui redoute une « judiciarisation » de situations extrêmement difficiles.

Le vrai scandale c’est la mort

Ces différentes objections ainsi que la désapprobation de toutes les communautés religieuses du pays ne devraient pas empêcher l’adoption définitive du texte ce jeudi 13 février après les votes favorables du Sénat et de la commission de la Justice de la Chambre. Selon l’auteur de la loi, Philippe Mahoux, son projet de loi se veut « humaniste ». « Il s’agit de prendre en compte la souffrance des patients » quel que soit leur âge. « Ce qui est scandaleux, c’est la maladie et la mort des enfants, pas l’euthanasie » a-t-il souligné.

Aurélie Haroche

Effect on symptom control of structured information given to patients receiving chemotherapy☆

• Mukadder Mollaoğlu
,
• Gülyeter Erdoğan

published online 07 October 2013.

Abstract 

Purpose

The performance of a planned education model in patients receiving chemotherapy can alleviate the side effects of chemotherapy and thus can increase the quality of the patients' lives. In accordance with this view, this study was conducted with the purpose of examining the effect of planned education given to patients receiving chemotherapy on their symptom control.

Methods

The study was quasi-experimental. A sample of 120 patients participated, of which 60 were in the experimental group (EG) and 60 were in the control group (CG). A patient data form and the chemotherapy symptom assessment scale (C-SAS) were used in order to collect the data. Median, Mann–Whitney U test and Wilcoxon signed rank test were used to analyze the data.

Results

There were statistically significant decreases in the frequencies of the following symptoms:

 nausea, vomiting, constipation, pain, infectious signs, problems of mouth and throat, problems of skin and nails, appetite changes, weight loss or weight gain, feeling distressed/anxious, feeling pessimistic and unhappy, unusual fatigue, difficulty sleeping. Also, there were statistically significant decreases in the severity of eleven symptoms and on the discomfort levels of nine symptoms.

Conclusion

In the study, the planned education provided by the health-care providers had a positive effect on the symptom control of patients receiving chemotherapy.

Keywords: Cancer, Chemotherapy, Symptom assessment, Patient education, C-SAS

 

A literature review on the mutual impact of the spousal caregiver–cancer patients dyads: ‘Communication’, ‘reciprocal influence’, and ‘caregiver–patient congruence’☆

• Qiuping Li
,
• Alice Yuen Loke

published online 07 October 2013.

Abstract 

Purpose

A diagnosis of cancer is the start of a journey of distress and adjustment for both the patient and his/her spouse. However, the dyadic phenomena are less conceptualised and related research is in the early stages. This review explores concepts of mutuality among spousal caregiver–cancer patient dyads and identifies directions for future research.

Method

A systematic search, including trawling through six electronic databases, a manual search, and an author search, was conducted to identity articles that had been published in English and Chinese from January 2000 to March 2013, using key terms related to caregiver–patients dyads in cancer care. An inductive content analysis approach was adopted to analyse and synthesise the concepts of spousal caregiver–cancer patient dyads.

Results

Thirty-one articles were identified. The findings are described according to Fletcher et al.'s proposals for conceptualising spousal caregiver–patient dyads. The proposed concepts of ‘communication’, ‘reciprocal influence’, and ‘caregiver–patient congruence’ have been found to be interrelated, and to contribute to the spousal caregiver–patient dyads' mutual appraisal of caregiving and role adjustment through the cancer trajectory.

Conclusions

The findings highlight the importance of a perspective that focuses on the nature of the relationship between couples coping with cancer and the quality of their communication with each other. It is recognised that communication may act as a fundamental element of the abovementioned three concepts. Better communication between couples would probably facilitate reciprocal influence and caregiver–patient congruence, which in turn would have a positive effect on intimacy between the couple and improve the caregiving outcomes.

Keywords: Cancer, caregiver–patient dyads, Reciprocal influence, Communication, caregiver–patient congruence

Communication of the death of a patient in hospices and nursing homes: A qualitative study

• Maria Marcella Rivolta

Purpose of the research

Announcing the death of a patient to another in hospices and nursing homes (NH) requires special skills, especially when the recipient is another resident. The aim of this study is to describe how hospice and NH staff deal with the communication regarding a patient's death, if this communication is perceived as a problem, and strategies implemented.

Methods and sample

The 55 health care workers (HCWs, 26 nurses and 29 auxiliary nurses) of two NHs and two hospices in Turin (Italy) were interviewed with a semi-structured interview exploring the residents' perception of need to receiving information on another patient's death, the experiences of having given this information in the last 6 months, and the strategies implemented. The interviews were analyzed using Colaizzi's method and researchers looked for the main themes and related subthemes.

Key results

Six themes were identified and grouped into 2 main themes: a. the choice to tell the truth or not, which may be influenced by: the patients' request for confirmation of the fate of the other resident, by patients' fear of death (“I will be next”), the relationships among the guests, and personal and group experiences;

 b. the need to share own feelings and the burden of deciding whether or not to inform the other residents and how to go about this.

Conclusions

If a structured discussion of experiences and reflection on cases is not implemented, HCWs may limit communication to bare information, lies, and adopt behaviors of avoidance and concealment.

Keywords: Palliative care, Communication, Death, Hospice, Nursing home, End of life care, Qualitative research

Perceived symptoms and the supportive care needs of breast cancer survivors six months to five years post-treatment period

• K.K.F. Cheng

Abstract 

Purpose

This study characterized the range and levels of perceived symptoms and unmet needs reported by breast cancer survivors in the half-year to five year post-treatment period, and determined whether the symptoms can be a predictor of unmet needs.

Methods

In a cross-sectional study, 150 breast cancer survivors (mean age: 55.1 ± 8 years) at the half-year to five year post-treatment period were enrolled for analysis. The measuring scales used included the Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS), and the Supportive Care Needs Survey Short Form (SCNS-SF34).

Results

88% of the survivors reported having at least one symptom, while 51% reported at least one unmet need. 

Lack of energy was the most prevalent symptom (47%), followed by numbness/tingling in hands/feet (41%).

 Most of the survivors had unmet needs in the Health care system/Information domain (37% reported at least one unmet need for help), followed by Psychological needs (29%). 

The mean scores for the SCNS-SF34 domains, except for sexuality, were significantly higher in the high-symptom group (mean 17.6–32.2) compared with the low-symptom group (mean 3.5–22.3) (p < 0.01). Regression of the SCNS-SF34 domain scores against the MSAS scores revealed an increase in the explained variance of from 14% to 54%.

Conclusion

Our results suggest that breast cancer survivors continue to experience a multitude of symptoms, and the burden of symptoms may be associated with unmet needs across a range of domains.

Keywords: Symptoms, Unmet needs, Supportive care needs, Breast cancer survivors

Pharmacologic treatment of depression 

in the elderly

1. Christopher Frank, MD FCFP⇑

+ Author Affiliations

1. Associate Professor in the Department of Medicine at Queen’s University and Clinical Lead of Specialized Geriatrics at St Mary’s of the Lake Hospital in Kingston, Ont.

1. Correspondence: Dr Christopher Frank, St Mary’s of the Lake Hospital, 340 Union St, Kingston, ON K7L 5A2; telephone 613 548-7222, extension 2208; fax 613 544-4017; e-mail frankc@pccchealth.org

Abstract

Objective

  To discuss pharmacologic treatment of depression in the elderly, including choice of antidepressants, titration of dose, monitoring of response and side effects, and treatment of unresponsive cases.

Sources of information 

 The 2006 Canadian Coalition for Seniors’ Mental Health guideline on the assessment and treatment of depression was used as a primary source. To identify articles published since the guideline, MEDLINE was searched from 2007 to 2012 using the terms depression, treatment, drug therapy, and elderly.

Main message 

The goal of treatment should be remission of symptoms. Improvement of symptoms can be monitored by identifying patient goals or by use of a clinical tool such as the Patient Health Questionnaire–9. 

Treatment should be considered in 3 phases: 

an acute treatment phase to achieve remission of symptoms, a continuation phase to prevent recurrence of the same episode of illness (relapse),

 and a maintenance (prophylaxis) phase to prevent future episodes (recurrence). 

Initial dosing should be half of the usual adult starting dose and be titrated regularly until the patient responds, until the maximum dose is reached, or until side effects limit further increases. 

Common side effects of medications include falls, nausea, dizziness, headaches, and, less commonly, hyponatremia and QT interval changes. 

Strategies for switching or augmenting antidepressants are discussed. 

 Older patients should be treated for at least a year from when clinical improvement is noted, and those with recurrent depression or severe symptoms should continue treatment indefinitely. 

Treatment of specific situations such as severe depression or depression with psychosis is discussed, including the use of electroconvulsive therapy. 

Criteria for referral to geriatric psychiatry are provided; however, many family physicians do not have easy access to this resource or to other nonpharmacologic clinical strategies.

Conclusion 

 The effectiveness of pharmacologic treatment of depression is not substantially affected by age. Identification of depression, choice of appropriate treatment, titration of medications, monitoring of side effects, and adequate duration of treatment will improve outcomes for older patients.

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